Trattamento Chirurgico

BCC

Descritto da Jacob nel 1824, costituisce il 70% dei tumori maligni della cute ed è la neoplasia più frequente nell’uomo.

In base alle varie aree geografiche, si ha un incidenza tra 125 e 900 di casi ogni 100.000.

BCC/SCC 5:1.  Il rapporto uomo/donna è 2:1.

L’esposizione alla luce UVB è un fattore di rischio importante soprattutto durante l’infanzia, l’adolescenza e se intensa e occasionale.

• Il 20% dei BCC riguarda i pazienti meno di 50 anni.
• Il 50% dei pazienti con BCC è destinato a svilupparne un altro entro 5 anni.

Il BCC origina dai cheratinocidi basali dell’epidermide, dai follicoli piliferi.

Il termine carcinoma viene riferito alla crescita tumorale con distruzione tissutale locale e presenza di uno stroma circostante che rende la neoplasia virtualmente incapace di metastatizzare per via sanguigna o linfatica.

Carcinomi intraepidermici

Morbo Bowen

Lesione eritematosa-squamosa(crostosa) e peculiare quadro citoistopatologico di neoplasia intradermica.

Morbo di Paget

Affezione cronica localizzata al capezzolo: chiazza unica eritematosa, rosso viva, a limiti netti, ricoperta di squamo croste, la superficie è umida e sanguinante. Evolve con lesioni erosive infiltrate. Spesso è associato un ka mammario.

SCC

Percival Pott pubblicò, nel 1775, l’incidenza di neoformazione necrotica ulcerata nello scroto degli spazzacamini.

E’ il primo esempio scientifico di carcinogenesi chimica.

SCC è una proliferazione di cheratinociti maligni che ha oltrepassato la membrana basale dell’ epidermide.

Il quadro istologico è caratterizzato da cellule malpighiane irregolari con livelli variabili di maturazione cornea.

Il carcinoma squamocellulare SCC si manifesta  da forme iniziali (papula o placca indurita con superficie liscia o ipercheratosica, spesso con ulcerazione centrale e frequente sanguinamento), a forme invasive.

Spesso nello stesso paziente sono presenti, nello stesso tempo, diversi stadi evolutivi del SCC.

Il SCC ha rapida tendenza aggressiva ed infiltrativa con metastatizzazione soprattutto per via linfatica nei linfonodi tributari, più precoce nelle forme istologicamente indifferenziate.

Le regioni fotoesposte sono colpite, ma anche genitali maschili e femminili, regione perianale, bocca e lingua possono essere interessate.

Il SCC raramente insorge su cute sana, si diffonde mediante infiltrazione ed espansione locale, ed in tal processo può seguire il decorso di piani tissutali e di condotti come vasi e nervi.

5%  si verificano metastasi mediante disseminazione ematogena.

I SCC > 2 cm possono dare metastasi 3 volte piu’ elevate.

Il rischio di metastasi è > 40%  

1. labbra
2. orecchie
3. lupus
4. radiodermiti
5. immunodepressi
6. fuumatori

SCC – Forme Cliniche

La morfologia è condizionata dalla sede anatomica.

• SCC cancroide in sede cutanea-mucosa.
• SCC cornoide.
• Vegetante o papillomatoso(ustioni,lupus) .
• Nodulo-ulcerativo.

Il ridimensionamento delle strutture ospedaliere non ha risparmiato i reparti di dermatologia.

Le strutture ASL periferiche, spesso, non riescono a erogare prestazioni specialistiche in tempi adeguati, rispetto alle esigenze dei pazienti.

La struttura privata deve garantire che, nell’ambiente in cui si opera, per la propria ed altrui sicurezza, sia rispettata la legislazione vigente.

Sono prioritari: accessibilità, requisiti strutturali e tecnologici dello studio. 

Requisiti strutturali

• Accessibilità

Gli ambulatori, presso i quali si effettuano interventi chirurgici, devono curare la loro collocazione quanto più prossima al piano terra per consentire un facile accesso a pazienti e ad eventuali mezzi di soccorso.

• Dotazione minima di ambienti:

La struttura deve prevedere la presenza di:

1. Sala di attesa;
2. Servizi igienici per il pubblico ed il personale;
3. Spazio archivio;
4. Locale visita ed ambulatorio;
5. Locale assistenza postoperatoria;
6. Deposito materiale pulito;
7. Deposito materiale sporco.

• Locale ambulatorio

1. Superfice minima 16 m²;
2. Pavimenti lavabili e disinfettabili;
3. Locale ambulatorio con pareti rivestite con materiale impermeabile, lavabile e disinfettabile fino all’altezza di 2 metri.

In fase pre e postoperatoria bisogna assicurare:

• Il supporto al paziente vIdentificazione e l’illuminazione delle zone anatomiche;
• La sorveglianza continua dei parametri fisiologici ed i mezzi per assicurare il loro mantenimento o recupero.

Requisiti Tecnologici

• Dotazione minima per pronto soccorso medico chirurgico

1. Defibrillatore;
2. Armadio farmaci, medicazioni, strumentario;
3. Letto operatorio elettrico;
4. Fonte di illuminazione (lampada scialitica);
5. Carrello servitore.
6. Sterilizzatore (autoclave, forno);
7. Elettrocoagulatore;
8. Laser;
9. Azoto liquido (in bombole e spray);
10. Strumentario  chirurgico (lame, pinze, forbici, divaricatori, porta aghi);
11. Dermoscopio digitale e manuale;
12. Ecografo.
13. Materiali di sutura (plurifilamento, monofilamento);
14. Farmaci: anestetici (lidocaina), cortisonici, adrenalina;
15. Macchina fotografica;
16. Videocamera;
17. Frigorifero ;
18. Ambu

Collaborazioni

• INFERMIERI;
• MEDICI  del territorio, per eseguire gli accertamenti diagnostici necessari all’esecuzione dell’intervento, in concomitanza con quelli di routine, ottenendo un risparmio sulla spesa sanitaria;
• COLLABORATORI  INFORMATICI;
• STRUTTURE OSPEDALIERE, per interventi più a rischio, per le condizioni generali del paziente che sarà operato in day service. Alle dimissioni sarà inviato alla struttura per controlli sino alla guarigione chirurgica;

In una relazione destinata al medico curante, consegnata al paziente verranno riportati gli elementi del registro ambulatoriale unitamente ai consigli terapeutici proposti

Condizioni necessarie per pazienti da sottoporre ad interventi chirurgici

• Eseguire esami ematologici;
• Escludere  precedenti allergici, o sospetti tali, nei confronti di anestetici locali senza o con epinefrina ed effettuare eventuali preventivi saggi di tolleranza;
• Escludere la presenza di pace-maker (sconsigliato l’uso di diatermocoagulatore);
• Accertare terapie in corso con particolare riguardo agli antiaggreganti;
• Accertare se il paziente presenta una delle seguenti affezioni: diabete, ipertensione grave e cardiopatie gravi, crisi comiziali, frequenti lipotimie, altri disturbi neurologici, malattie che inducano alterata coagulazione del sangue;
• Segnalare eventuali positività HIV, HB_sAg, VDRL, TPHA;
• Tutte le condizioni sopraelencate devono essere documentate;
• Provvedere ad eventuale depilazione prima di intervenire su lesioni localizzate in zona cutanee pelose;
• Informare i pazienti di non mangiare almeno due ore prima dell’intervento;
• Provvedere a documentare, con immagini e/o video la lesione clinica, se necessario;
• Informare il paziente sull’intervento che deve subire, sulle possibili complicazioni ed ottenere il suo consenso a procedere (consenso informato).

Interventi, di natura non neoplastica, effettuabili in chirurgia ambulatoriale

• Fibromi cutanei;
• Verruche volgari e condilomi;
• Cisti sebacee;
• Lipomi;
• Corpi estranei;
• Dicheratosi seborroiche;
• Biopsie cutanee;
• Angiomi cutanei;
• Xantelasmi;
• Unghie incarnite;
• Frenulectomia.

 Opzioni terapeutiche

• Laser;
• Radio bisturi;
• Azoto liquido;
• Terapia fotodinamica;
• Chirurgia.

Le linee guida e l’esperienza professionale risolvono in modo sicuro molte patologie.

Le manifestazioni cutanee clinicamente diagnosticate neoplastiche o fortemente sospette hanno come prima opzione la chirurgia.

Diffusione Locale

Il BCC invade per contiguità  il derma, la fascia, il periostio e le guaine nervose.

La progressione nel derma avviene costantemente in modo asimmetrico per cui sono possibili, dopo terapia, recidive.

Il periostio e il pericondrio sono, inizialmente, una barriera alla diffusione del tumore.

Il persistere della neoplasia può coinvolgere la cartilagine, l’osso e gli organi sottostanti.

Queste forme avanzate possono interventi chirurgici cranio-facciali e demolitivi.

Caso 1

L.G. nato il 09.08.1917. Il paziente, anni addietro, era stato da me sottoposto ad interventi chirurgici per BCC del volto.

Nonostante la modesta autonomia, i figli(6), considerata la veneranda età, non hanno ritenuto opportuno eseguire controlli dermatologici.

La lesione del naso, aumentata nel tempo, ha preoccupato i famigliari per cui sono stato interpellato per un consulto.

Avendo valutato le condizioni generali, ho consigliato l’intervento chirurgico, effettuato insieme ai miei collaboratori.

Caso 2

Epidemiologia

La dermatite atopica è la più frequente patologia infiammatoria cronica della cute ed è una delle patologie pediatriche più comuni

Prevalenza fino al 20% in età pediatrica

Insorgenza entro i primi cinque anni di vita dell’85% dei casi

Risoluzione nel 75% dei bambini entro 10 anni di età

Si ritiene che le alterazioni immunologiche alla base della patologia siano diverse negli adulti con patologia di lunga durata rispetto ai pazienti pediatrici

Definizione

Prevalenza negli adulti 7-10%

Malattia infiammatoria della cute e multisistemica ad andamento cronico-recidivante.

Caratterizzata da un’ iperreattività cutanea che si associa a: presenza di anticorpi IgE, infiltrato linfocitario di tipo Th2 e di cellule di Langerhans che esprimono recettori per le IgE ad alta e bassa affinità.

Atopia: predisposizione genetica multifattoriale a una risposta mediata da IgE sieriche specifiche per allergeni, cioè esprime la potenzialità alle manifestazioni allergiche.

Marcia atopica

Patogenesi

Eziologia complessa e multifattoriale, dovuta all’interazioni tra:

• Fattori genetici: Atopia, Alterata barriera cutanea;
• Fattori ambientali: Allergeni, Irritanti, Batteri, Stress emotivi;
• Alterazione della barriera cutanea;
• Disfunzione del sistema immunitario.

Alterazione della barriera

• Riduzione dei ceramidi;
• Deficit dell’espressione della FILAGGRINA, determinano un’alterazione dell’idratazione cutanea dovuta a un aumento di TEWL (perdita di acqua transepidermica).

Ciò causa alterazione dello strato corneo e perdita della funzione di barriera cutanea.

Alterazione della barriera cutanea

• Ceramidi colesterolo e acidi grassi sono i tre lipidi essenziali per la funzione di barriera;
• La proporzione dei componenti lipidici è fondamentale e nella cute è di 3:1:1 ;
• Nella dermatite atopica si assiste a una riduzione dei ceramidi.

Filaggrina

• Proteina importante per l’assemblaggio delle fibre di cheratina.
• Le sue componenti entrano a far parte del NMF (Natural Moisturizing Factor), importante per il mantenimento dell’idratazione cutanea.
• Mutazione del gene della filaggrina: 10-50%.

Disregolazione del sistema immunitario

Sbilanciamento verso un microambiente Th2, con riduzione dell’attivazione di tipo Th1 che comporta riduzione di IFN-gamma e IL-10 e supporta uno stato disimmune.

Di conseguenza l’ambiente Th2 favorisce il rilascio di IL-4 e IL-13, che sono le citochine chiave nella patogenesi Th2 mediata della dermatite atopica e ne alimentano la componente infiammatoria cutanea e sistemica.

IL 4 e 13 Citochine chiave nella patogenesi TH2 mediata

Base molecolare delle manifestazioni cliniche che si caratterizzano con eritema, vescicolazioni e lichenificazione, nella fase cronica – specie nell’adulto, accompagnato dal prurito.

Disregolazione del sistema immunitario

• Espressione di IL-31, che sostiene il prurito.
• Il deficit immune comporta una diminuita produzione di peptidi antimicrobici che favorisce la potenziale colonizzazione da S. aureus e la suscettibilità ai fenomeni infettivi

Clinica

3 fasi:

1. Lattante (2 mesi-2 anni):

lesioni eritemato-vescicolo-crostose  diffuse su tutto il corpo e soprattutto a livello del viso (con tipico risparmio periorifiziale)

2. Bambino (2 anni-12 anni):

Lesioni eritemato-vescico-crostose a livello del collo, della nuca, delle pieghe del gomito, dei cavi poplitei e dei piedi

3. Adulti:

Nel passaggio da lattante/adolescente ad adulto, l’eczema atopico tende progressivamente a passare da «umido»  (lesioni prevalentemente  vescicolose e tendenti alla impetiginizzazione) a «secco», dove predomina invece l’aspetto xerotico.

Diagnosi

La diagnosi clinica è supportata dai criteri di HANIFIN-RAJKA, che si distinguono in maggiori e minori e che sono particolarmente appropriati per la patologia dell’età pediatrica.

Criteri maggiori:

1. Prurito;
2. Tipica morfologia e distribuzione delle lesioni:
   • <2 anni: volto e parti estensorie arti;
   • >2 anni: lichenificazione delle pieghe.
3. Storia personale o familiare di atopia;
4. Decorso cronico o cronico-recidivante.

Criteri minori:

1. Xerosi cutanea;
2. Dermatite aspecifica di mani e piedi;
3. IgE sieriche elevate;
4. Sovrainfezioni cutanee frequenti;
5. Blefariti, congiuntiviti;
6. Piega di Dennie-Morgan(doppia piega della palpebra inferiore);
7. Segno di Hertoghe (assottigliamento del sopracciglio);
8. Pitiriasi alba;
9. Decorso influenzato da fattori ambientali ed emozionali.

Dermatite atopica dell’adulto

La stessa etiopatogenesi è alla base della patologia che si può manifestare in età adulta.

Vanno presi in considerazione fattori precipitanti in grado si slatentizzare, precipitare e alimentare un quadro ad andamento cronico.

Fattori precipitanti

• Modificazioni ambientali;
• Stress immunologici;
• Stress emotivi ;
• Esposizione ad allergeni.

Qualità della vita

L’impatto sulla quotidianità è massimo nell’età adulta per via della cronicità delle manifestazioni accompagnate da prurito.

La dermatite atopica condiziona tutti gli aspetti relazionali e lavorativi della vita del paziente.

La dermatite atopica non dorme: lo stato atopico perdura durante la notte condizionando la qualità e la durata del sonno. Di conseguenza, influisce negativamente sulle attività del giorno.

Indice Gravita-Easi

Easi Category:

• Mild (<6)
• Moderate (>= 6 – <18)
• Severe (>= 18)

Indice Gravita-SCORAD

Disease Form:

• Mild (0 – 14)
• Moderate (15 – 40)
• Severe (> 40)

Terapia

Locale:

• Corticosteroidi topici;
• Inibitori della calcineurina topici;
• Emollienti e detersione specifica;

Antistaminica

Sistemica:

• Cortisone;
• Ciclosporina;
• Dupilumab: il primo anticorpo monoclonale nel trattamento della dermatite atopica dell’adulto.

Terapia antistaminica

• Antistaminici anti H1 di seconda generazione.

• È importante istruire il paziente a evitare gli alimenti in grado di liberare istamina:
  • Pomodori;
  • Cacao;
  • Pesce in scatola, pesce affumicato;
  • Crostacei e frutti di mare;
  • Insaccati;
  • Formaggi fermentati e stagionati;
  • Alcolici, vino, birra;
  • Lievito.

Dupilumab

• Dupilumab è il primo farmaco biotecnologico a ottenere l’approvazione EMA per i pazienti adulti affetti da dermatite atopica da moderata a grave CANDIDATI ALLA TERAPIA SISTEMICA.
• Doppia inibizione: blocco di IL-4 e IL-13, citochine chiave della DA.

Conclusioni

La dermatite atopica colpisce anche pazienti adulti

• La prevalenza della dermatite atopica nell’adulto è sottostimata: una percentuale di eczemi osservati nell’adulto costituiscono estrinsecazione nell’adulto di dermatite atopica;
• si configura come una patologia immuno-infiammatoria cronica, in cui l’infiammazione persiste anche nella cute sana;
• Ha un impatto forte sulla qualità della vita quotidiana di una percentuale elevata di pazienti;
• IL-4 e IL-13 sono le citochine centrali in tutte le manifestazioni dell’infiammazione;
• Il dupilumab si è dimostrato efficace nel blocco dell’infiammazione e nel miglioramento della qualità della vita nei pazienti adulti affetti da dermatite atopica.