Dermatite Atopica
Epidemiologia
La dermatite atopica è la più frequente patologia infiammatoria cronica della cute ed è una delle patologie pediatriche più comuni
Prevalenza fino al 20% in età pediatrica
Insorgenza entro i primi cinque anni di vita dell’85% dei casi
Risoluzione nel 75% dei bambini entro 10 anni di età
Si ritiene che le alterazioni immunologiche alla base della patologia siano diverse negli adulti con patologia di lunga durata rispetto ai pazienti pediatrici
Definizione
Prevalenza negli adulti 7-10%
Malattia infiammatoria della cute e multisistemica ad andamento cronico-recidivante.
Caratterizzata da un’ iperreattività cutanea che si associa a: presenza di anticorpi IgE, infiltrato linfocitario di tipo Th2 e di cellule di Langerhans che esprimono recettori per le IgE ad alta e bassa affinità.
Atopia: predisposizione genetica multifattoriale a una risposta mediata da IgE sieriche specifiche per allergeni, cioè esprime la potenzialità alle manifestazioni allergiche.
Marcia atopica
La dermatite atopica è il primo step della marcia atopica ed è spesso seguita da allergie alimentari, asma, riniti.
Dermatol Rep. 2012;1:29-38. 7. Barnetson
RSC et al. BMJ. 2002;324:1376-1379. Figure modified from Barnetson RSC et al. BMJ.
2002;324:1376-1379.
Patogenesi
Eziologia complessa e multifattoriale, dovuta all’interazioni tra:
- Fattori genetici: Atopia, Alterata barriera cutanea;
- Fattori ambientali: Allergeni, Irritanti, Batteri, Stress emotivi;
- Alterazione della barriera cutanea;
- Disfunzione del sistema immunitario.
Alterazione della barriera
- Riduzione dei ceramidi;
- Deficit dell’espressione della FILAGGRINA, determinano un’alterazione dell’idratazione cutanea dovuta a un aumento di TEWL (perdita di acqua transepidermica).
Ciò causa alterazione dello strato corneo e perdita della funzione di barriera cutanea.
Alterazione della barriera cutanea
- Ceramidi colesterolo e acidi grassi sono i tre lipidi essenziali per la funzione di barriera;
- La proporzione dei componenti lipidici è fondamentale e nella cute è di 3:1:1 ;
- Nella dermatite atopica si assiste a una riduzione dei ceramidi.
Filaggrina
- Proteina importante per l’assemblaggio delle fibre di cheratina.
- Le sue componenti entrano a far parte del NMF (Natural Moisturizing Factor), importante per il mantenimento dell’idratazione cutanea.
- Mutazione del gene della filaggrina: 10-50%.
Disregolazione del sistema immunitario
Sbilanciamento verso un microambiente Th2, con riduzione dell’attivazione di tipo Th1 che comporta riduzione di IFN-gamma e IL-10 e supporta uno stato disimmune.
Di conseguenza l’ambiente Th2 favorisce il rilascio di IL-4 e IL-13, che sono le citochine chiave nella patogenesi Th2 mediata della dermatite atopica e ne alimentano la componente infiammatoria cutanea e sistemica.
IL 4 e 13 Citochine chiave nella patogenesi TH2 mediata
Base molecolare delle manifestazioni cliniche che si caratterizzano con eritema, vescicolazioni e lichenificazione, nella fase cronica – specie nell’adulto, accompagnato dal prurito.
Disregolazione del sistema immunitario
- Espressione di IL-31, che sostiene il prurito.
- Il deficit immune comporta una diminuita produzione di peptidi antimicrobici che favorisce la potenziale colonizzazione da S. aureus e la suscettibilità ai fenomeni infettivi
Clinica
3 fasi:
- Lattante (2 mesi-2 anni):
lesioni eritemato-vescicolo-crostose diffuse su tutto il corpo e soprattutto a livello del viso (con tipico risparmio periorifiziale)
- Bambino (2 anni-12 anni):
Lesioni eritemato-vescico-crostose a livello del collo, della nuca, delle pieghe del gomito, dei cavi poplitei e dei piedi
- Adulti:
Nel passaggio da lattante/adolescente ad adulto, l’eczema atopico tende progressivamente a passare da «umido» (lesioni prevalentemente vescicolose e tendenti alla impetiginizzazione) a «secco», dove predomina invece l’aspetto xerotico.
Diagnosi
La diagnosi clinica è supportata dai criteri di HANIFIN-RAJKA, che si distinguono in maggiori e minori e che sono particolarmente appropriati per la patologia dell’età pediatrica.
Criteri maggiori:
- Prurito;
- Tipica morfologia e distribuzione delle lesioni:
- <2 anni: volto e parti estensorie arti;
- >2 anni: lichenificazione delle pieghe.
- Storia personale o familiare di atopia;
- Decorso cronico o cronico-recidivante.
Criteri minori:
- Xerosi cutanea;
- Dermatite aspecifica di mani e piedi;
- IgE sieriche elevate;
- Sovrainfezioni cutanee frequenti;
- Blefariti, congiuntiviti;
- Piega di Dennie-Morgan(doppia piega della palpebra inferiore);
- Segno di Hertoghe (assottigliamento del sopracciglio);
- Pitiriasi alba;
- Decorso influenzato da fattori ambientali ed emozionali.
Dermatite atopica dell’adulto
La stessa etiopatogenesi è alla base della patologia che si può manifestare in età adulta.
Vanno presi in considerazione fattori precipitanti in grado si slatentizzare, precipitare e alimentare un quadro ad andamento cronico.
Fattori precipitanti
- Modificazioni ambientali;
- Stress immunologici;
- Stress emotivi ;
- Esposizione ad allergeni.
Qualità della vita
L’impatto sulla quotidianità è massimo nell’età adulta per via della cronicità delle manifestazioni accompagnate da prurito.
La dermatite atopica condiziona tutti gli aspetti relazionali e lavorativi della vita del paziente.
La dermatite atopica non dorme: lo stato atopico perdura durante la notte condizionando la qualità e la durata del sonno. Di conseguenza, influisce negativamente sulle attività del giorno.
Indice Gravita-Easi
Easi Category:
- Mild (<6)
- Moderate (>= 6 – <18)
- Severe (>= 18)
Indice Gravita-SCORAD
Disease Form:
- Mild (0 – 14)
- Moderate (15 – 40)
- Severe (> 40)
Terapia
Locale:
- Corticosteroidi topici;
- Inibitori della calcineurina topici;
- Emollienti e detersione specifica;
Antistaminica
Sistemica:
- Cortisone;
- Ciclosporina;
- Dupilumab: il primo anticorpo monoclonale nel trattamento della dermatite atopica dell’adulto.
Terapia antistaminica
- Antistaminici anti H1 di seconda generazione.
- È importante istruire il paziente a evitare gli alimenti in grado di liberare istamina:
- Pomodori;
- Cacao;
- Pesce in scatola, pesce affumicato;
- Crostacei e frutti di mare;
- Insaccati;
- Formaggi fermentati e stagionati;
- Alcolici, vino, birra;
- Lievito.
Dupilumab
- Dupilumab è il primo farmaco biotecnologico a ottenere l’approvazione EMA per i pazienti adulti affetti da dermatite atopica da moderata a grave CANDIDATI ALLA TERAPIA SISTEMICA.
- Doppia inibizione: blocco di IL-4 e IL-13, citochine chiave della DA.
Conclusioni
La dermatite atopica colpisce anche pazienti adulti
- La prevalenza della dermatite atopica nell’adulto è sottostimata: una percentuale di eczemi osservati nell’adulto costituiscono estrinsecazione nell’adulto di dermatite atopica;
- si configura come una patologia immuno-infiammatoria cronica, in cui l’infiammazione persiste anche nella cute sana;
- Ha un impatto forte sulla qualità della vita quotidiana di una percentuale elevata di pazienti;
- IL-4 e IL-13 sono le citochine centrali in tutte le manifestazioni dell’infiammazione;
- Il dupilumab si è dimostrato efficace nel blocco dell’infiammazione e nel miglioramento della qualità della vita nei pazienti adulti affetti da dermatite atopica.